Monografia: Transtorno Esquizoafetivo: Dificuldades Diagnósticas e Propedêuticas partindo da Análise de Três Pacientes do Instituto Phillipe Pinel
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Monografia: Transtorno Esquizoafetivo: Dificuldades Diagnósticas e Propedêuticas partindo da Análise de Três Pacientes do Instituto Phillipe Pinel

Instituto Phillipe Pinel
2006

 

 

 

Folha de Rosto:

Monografia: Transtorno Esquizoafetivo: Dificuldades Diagnósticas e Propedêuticas partindo da Análise de Três Pacientes do Instituto Phillipe Pinel.
Instituto Phillipe Pinel
2006

Orientadora: (nome dos professores orientadores)

 

Folha de aprovação: (dados pessoais)

Colocado logo após a folha de rosto, constituído pelo nome completo do(s) autor(es) do trabalho, título do trabalho e subtítulo (se houver), natureza (“Dissertação aprovada como exigência parcial para a obtenção do grau de Especialista em ........ à Comissão Julgadora das Faculdade__________________________” ), data de aprovação, nome completo, titulação e assinatura dos componentes da banca examinadora e instituições a que pertencem.

 

Dedicatória: (dados pessoais)

Elemento opcional, colocado após a Folha de Aprovação.

 

Agradecimentos: (dados pessoais)

Elemento opcional, colocado após a dedicatória.

 

Resumo

Neste trabalho será abordado, como tema principal, a construção do diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo. De forma a fazê-lo o mais completo possível, será feita uma revisão bibliográfica sobre tal transtorno, associando o mesmo com os quadros de Transtorno do Humor e Esquizofrenia. Visando a uma maior ilustração do assunto, em termos práticos, constarão, como exemplos, três relatos de caso do IMPP, por mim acompanhados, em regime ambulatorial, pelo período de um a dois anos.

Este trabalho não seria satisfatório se, durante seu desenvolvimento, não fossem mencionadas as questões referentes à importância do estabelecimento do diagnóstico psiquiátrico e suas alterações ao longo dos anos.

Viso, enfim, obter e tornar disponível à instituição, um apanhado atualizado sobre o tema, maiores esclarecimentos quanto aos critérios classificatórios, suas implicações clínicas, tratamento e prognóstico; sempre levando em consideração os importantes diagnósticos diferenciais que cercam o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo.

 

Índice

Agradecomentos
Resumo
Índice
Introdução
Histórico sobre a classificação das Psicoses
Sobre o Transtorno Bipolar do Humor
Sobre a Esquizofrenia
A Dicotomia entre as Psicoses
O Transtorno Esquizoafetivo
• Histórico
• Aresentação Clínica
• Diagnóstico Diferencial
• Tratamento
Relatos de Casos
• Caso Clínico I
• Caso Clínico II
• Caso Clínico III
Discussão
Conclusão
Anexo
Referências Bibliográficas

 

Introdução

Ao dar nome às coisas, o ser humano se apropria delas. Elas passam a fazer parte da cultura, do cotidiano, das posses das pessoas. Santo Agostinho, em suas Confissões, ficou intrigado com a origem das palavras. De onde elas vêm se, mesmo nunca ter visto o objeto a quem se referem, ele consegue saber do que se trata? Para o filósofo, as palavras são obras de Deus e já existem dentro de nós, fazem parte da nossa alma. Ele também argumenta que as pessoas relacionam as palavras e as coisas de forma arbitrária. Na medicina, nos utilizamos do Diagnóstico para nomear as doenças.

O termo diagnóstico provém do grego clássico. Da palavra “gignosko” (eu conheço), deriva “diagignosko” (eu distingo, discirno), de onde, por sua vez, deriva “diagnostikos” (distinto, que se permite distinguir). Partindo desta óptica, poderíamos defini-lo como o conhecimento necessário para o discernimento.

O dicionário ‘Aurélio’ descreve o diagnóstico como a “avaliação de uma determinada situação, um juízo fundamentado sobre uma dada conjectura, um determinado conjunto de circunstâncias”.

Podemos ainda definir o diagnóstico em termos de exclusão social, na qual se trata de um processo concertado, permanente e reiterado, de identificação e análise, entre os atores implicados (população/indivíduos em situação de exclusão, atores institucionais relevantes, pessoas-recursos, etc.), do conjunto das causas e características das situações de exclusão social, bem como das potencialidades e dos obstáculos que devem ser tidos em consideração para definir uma ação que tenha como objetivo a redução de tais situações.

Na prática médica, o diagnóstico designa “o ato através do qual o médico, conjugando os sintomas e os dados do exame clínico e de outros exames, os relaciona com uma doença bem definida.”

Na medicina somática, há uma maior aceitação da busca pelo diagnóstico; segundo Aristóteles, “a arte começa, quando, de um grande número de noções fornecidas pela experiência, se forma uma só concepção geral que se aplica a todos os casos semelhantes.” Este espírito de objetivação e uma nomenclatura uniformizada permitiram progresso e precisão do diagnóstico. Por sua própria natureza não pode aspirar à psiquiatria a esses padrões de objetivação.

Na atual batalha das ideologias psiquiátricas, o diagnóstico é desprezado frequentemente, em prejuízo tanto da ciência como do paciente. As críticas dirigidas à formulação do diagnóstico psiquiátrico e as tendências apontadas para sua restrição e até seu abandono derivam de uma profunda incompreensão. A tarefa prática do psiquiatra é reduzida nessas críticas à de um simples rotulador ou classificador, desinteressado do aspecto individual; não há qualquer oposição entre diagnosticar e compreender um doente. Sempre foi destacada a imprescindível necessidade de considerar a totalidade do paciente e de sua situação. Bleuler (1941) afirma: “O essencial para o diagnóstico deve ser criado pelo conhecimento da doença total”.

O erro de identificar o diagnóstico psiquiátrico como à simples rotulação de um quadro clínico concreto, de acordo com uma lista sistemática de doenças, foi o motivo básico do combate que sofreu e continua a sofrer esta indispensável ordenação dos achados clínicos. Em psiquiatria, não é possível igualar causas (fatores etiológicos) e efeitos (manifestações sintomáticas). A mesma causa pode provocar quadros sindrômicos diferentes. A mesma manifestação mórbida pode ser produzida por uma multiplicidade de fatores. Esses fatores não impedem, porém, estabelecer-se uma escala de valores clínicos.

Meu interesse em abordar este assunto na monografia, se deu logo que entrei na Residência de Psiquiatria do IMPP. Tanto nos atendimentos de Pronto Socorro, nas enfermarias e no ambulatório, senti grande dificuldade em diagnosticar, ou até mesmo identificar, um paciente como sendo portador de Transtorno Esquizoafetivo.

Aos poucos pude perceber que essa dificuldade não era só minha; o próprio conceito da doença parecia não estar bem sedimentado para vários profissionais; algumas vezes tive a nítida impressão de que o diagnóstico ‘F25’ era atribuído nos casos de dúvida, aos pacientes aos quais não sabíamos “classificar”, funcionando muitas vezes como um “saco de gatos”.

Passei então a observar melhor os prontuários de tais pacientes e pude comprovar que, em outros momentos, os mesmos receberam diversos diagnósticos, variando desde o espectro Bipolar até o Esquizofrênico.

Foi então que, a partir da minha experiência em uma instituição psiquiátrica de grande porte, senti a necessidade de averiguar se o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo seria um diagnóstico em si ou um esgotamento da dualidade Esquizofrenia versus Transtorno Bipolar do Humor.

 

Histórico sobre a classificação das Psicoses

Há muitos anos a psiquiatria tinha como sua principal base conceitos filosóficos e religiosos. Tal base começa a ser alterada com Griesinger (1817-1868), em seu trabalho intitulado “Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten”, 1845, onde fornece à psiquiatria uma direção neuro-anatômica. Ele coloca a psiquiatria e a neuropatologia em um mesmo patamar, sugerindo que o primeiro passo para o entendimento dos transtornos psíquicos é sua localização. Houve, a partir deste ponto, diversas descobertas quanto à localização cerebral de funções psíquicas mais simples, e é neste contexto que surge Wernicke (1848-1905) com seu construto de uma psiquiatria anatômico-localizatória e neuropatológica.

Kraepelin (1856-1925) propôs um agrupamento bipartido das psicoses, com ênfase em seu aspecto prognóstico. Nomeou de Dementia Praecox as psicoses endógenas progressivas que evoluem para um estado de ‘defeito’; e no outro extremo colocou os Transtornos Maníaco-Depressivos, caracterizados por formas de curso fásico e potencialmente curáveis.

Bleuler (1857-1939) substituiu o termo ‘Demência Precoce’ pelo ‘grupo das Esquizofrenias’, abrangendo consigo um maior número de psicoses, outrora vistos como pertencentes ao grupo dos Transtornos Maníaco-Depressivos.

Wernicke rejeitou a classificação baseada no prognóstico e propôs que a divisão fosse feita a partir do quadro sintomatológico de estado. Kleist (1879-1960) procurou unir estas duas doutrinas, adotando os ensinamentos de Wernicke, ao mesmo tempo em que procurou respaldá-los no princípio prognóstico proposto por Kraepelin que, embora tenha visto o agrupamento original de forma bipartida, também procurou descrever quadros exatos no campo das esquizofrenias, principalmente no que se refere a quadros residuais. Isto propiciou uma divisão das psicoses baseada no quadro sintomatológico das formas nosológicas proposta por Wernicke, mas não tão somente na sintomatologia, como também no seu curso e resultado final.

Karl Leonhard, em sua “Classificação das Psicoses Endógenas” subdivide as doenças do espectro esquizofrênico em 3 grupos principais: Psicoses Ciclóides, com início abrupto, sintomatologia polimorfa, em que ocorrem sintomas de tipos opostos (Bipolares) e em plena remissão após as crises; Esquizofrenias Não- Sistemáticas que evoluem com surtos de sintomatologia bipolar ao longo de diferentes funções psíquicas, tais como afeto, pensamento e psicomotricidade, com remissão parcial nos períodos intercríticos; e Esquizofrenias Sistemáticas que, em geral, apresentam início precoce e insidioso, com sintomatologia bem mais delimitada, levando a estados residuais mais pronunciados.

 

A Construção do Diagnóstico

A necessidade de uma classificação dos transtornos mentais fez-se sentir durante toda a história da medicina, mas havia pouco consenso sobre os transtornos a serem incluídos e quanto ao método mais adequado para sua classificação. Variadas nomenclaturas davam diferentes ênfases para a fenomenologia, a etiologia e o curso, como características de definição. O número de categorias diagnósticas também era muito variado, de uma classificação para outra. Os objetivos das classificações também diferiam: contextos clínicos, de pesquisas, ou estatísticos.

A partir da criação da Organização Mundial de Saúde (1948), coube a este organismo internacional empreender a construção de uma classificação estatística internacional de doenças, traumatismos e causas de morte. A primeira revisão feita pela OMS foi intitulada CID-6; na seção V continha: “Desordens mentais, psiconeuróticas e da personalidade”. Só seis países a adotaram. Esse fracasso induziu a OMS a procurar um perito que pudesse aperfeiçoar sua classificação na parte relativa às doenças mentais. Stengel (1959) tomou a si a incumbência. Nenhum progresso houve até o aparecimento da CID-8. Embora publicada em 1965, só passou a ser usada em 1969. Nessa revisão o progresso principal é a passagem da paralisia geral da seção de doenças infecciosas (sifilíticas) para a das desordens mentais, assim como a de psicoses orgânicas da seção das doenças neurológicas para a das doenças mentais.

A adesão internacional à nova classificação foi muito maior e influiu decisivamente para uma mudança na classificação da Associação Psiquiátrica Americana. Esta editou um Manual Diagnóstico (DSM-II), que rompia com a tradição imposta por Adolf Meyer e não se baseava mais em formas de reação, mas passava a considerar desordens mentais, como na classificação genebrina.

O DSM-III foi coordenado com o desenvolvimento da CID-9, publicada em 1975 e implementada em 1978. Ele introduziu diversas inovações metodológicas, incluindo critérios explícitos de diagnóstico, um sistema multiaxial e um enfoque descritivo que tentava ser neutro em relação às teorias etiológicas. Foi desenvolvido com o objetivo de além de coletar estatísticas básicas sobre saúde, oferecer uma nomenclatura médica para clínicos e pesquisadores. Entretanto, foi, por muitos, considerado pouco claro e inconsistente, levando a elaboração de um estudo de revisão que resultou no DSM-III-R, publicado em 1987.

O DSM-IV surge em um contexto onde urge uma maior flexibilidade no uso dos sistemas classificatórios, permitindo uma atenção mais específica a casos limítrofes e salientando a necessidade de obter informações clínicas adicionais que possam ir além do diagnóstico. Ele não pressupõe que cada categoria de transtorno mental seja uma entidade completamente individual, com limites precisos. Também não existe nele a suposição de que todos os indivíduos descritos como tendo o mesmo transtorno mental sejam semelhantes em um grau importante. Chega a mencionar que o médico que utilizar tal classificação deverá “considerar que os indivíduos que partilham um diagnóstico tendem a ser heterogêneos até mesmo em relação aos aspectos definidores do diagnóstico e que os casos limítrofes serão difíceis de diagnosticar de qualquer forma, exceto de um modo provável”.

Muito mais do que um simples sistema rotulador, o uso de códigos diagnósticos mostra-se necessário não só para o estabelecimento de um tratamento/prognóstico, o que muitas vezes não é possível, mas também para a manutenção de registros médicos; cria uma linguagem comum aos profissionais da área de saúde, que passam a ter maior segurança de estarem citando o mesmo problema clínico; fornecem dados estatísticos de fundamental importância em pesquisas clínicas; e em prol diretamente do paciente, garantido seus direitos legais, como o acesso a benefícios, por exemplo.

 

Sobre o Transtorno Bipolar do Humor

Desde a Antiguidade, até meados do século XIX, a Mania e a Melancolia eram vistas como entidades completamente distintas, e que englobavam desde os Transtornos Mentais Orgânicos até a Esquizofrenia (Angst, 2002).

Um dos primeiros marcos no conceito de Transtorno Bipolar deve-se a Aretaeus da Capadócia, médico grego que vivia em Alexandria no final do século I a.C., que realizou claras descrições e seguimentos observacionais do que hoje chamamos de Esquizofrenia, Delirium, Mania, Melancolia e outros Transtornos Mentais Orgânicos. Em seu trabalho “A Etiologia e Sintomatologia das Doenças Crônicas”, ele descreve a Melancolia como sendo início e parte da Mania, tendo ambas as condições origem comum na “bile negra”.

Em 1851, a doença passa a ser novamente pesquisada, sendo nomeada de “Folie Circulaire” por Jean-Pierre Falret; dois anos depois, Jules Baillarger descreveu a “Folie à Double Forme”.

Emil Kraepelin foi quem se encarregou de juntar a “Folie Circulaire” à Melancolia, cunhando o termo Psicose Maníaco-Depressiva. Houve divergências quanto tal classificação; cito aqui o sistema classificatório proposto por K. Leonhard, constituído por um excessivo número de subtipos de Depressão, Melancolia, Euforia e Mania. Kleist também discordou de Kraepelin, considerando a Depressão e a Mania como duas psicoses monopolares, e o Transtorno Bipolar como a afiliação das duas.

Atualmente, os Transtornos Bipolares podem ser divididos em três entidades separadas: o Transtorno Bipolar I, que consiste em episódios de mania que ciclam com os episódios depressivos; o Transtorno Bipolar II, que consiste de episódios de hipomania ciclando com episódios depressivos; e o Transtorno Ciclotímico, consistindo de hipomania e de episódios de depressão menos graves.

 

Sobre a Esquizofrenia

Em 1896, Emil Kraepelin descreveu a Dementia Praecox, reunindo as síndromes de catatonia, hebefrenia e paranóia em uma única condição, e observou que muitos destes pacientes evoluíam para um estado de deterioração.

Em 1911, Eugene Bleuler introduziu o termo Esquizofrenia, descrevendo-a como um grupo de transtornos caracterizados por alucinações, delírios e desorganização do pensamento em pacientes jovens, previamente sadios. Sua discordância com o termo ‘demência’ justificava-se por acreditar que muitos pacientes não evoluíam para tal estado, e quando o faziam, era apenas em fases mais tardias do transtorno. Ele propôs quatro sintomas primários para a Esquizofrenia: distúrbio da associação, ambivalência, perturbação do afeto e autismo. Tais sintomas poderiam ser encontrados em qualquer ponto do curso da doença. Ele também incluiu um quarto tipo de Esquizofrenia aos três subtipos proposto por Kraepelin: a Esquizofrenia Simples; a qual não se associaria a delírios, alucinações ou distúrbios do pensamento, e tais sintomas não seriam necessários para diagnosticá-las. Os pacientes apresentavam enfraquecimento afetivo e intelectual, evoluindo para um estado de deterioração psíquica.

Já em meados do século XX, surge no contexto da psiquiatria, Kurt Schneider; enfatizando a importância de sintomas específicos – os sintomas de primeira ordem, os considerando característicos e diagnósticos, incluindo: eco do pensamento, inserção do pensamento, sentimentos e atos como sendo impostos por forças externas. Estudos subseqüentes, vieram a provar que tais sintomas não são específicos da esquizofrenia, podendo ser encontrados em outros estados psicóticos.

 

A Dicotomia entre as Psicoses

O conceito de “continuum” entre as psicoses foi postulado por diversos autores, a partir de dados coletados em estudos clínicos e genéticos. A contribuição essencial a este modelo, que vai das síndromes esquizofrênicas às afetivas, foi dada por Hoche (1912), ao criticar a idéia da Esquizofrenia como sendo um transtorno. Ele fazia uma distinção entre transtornos e síndromes, e acreditava que a Dementia Praecox, assim como outras doenças psiquiátricas, seria tão somente uma analogia às doenças somáticas, tendo como característica uma sintomatologia caótica. Segundo Angst (2002),“a visão sindrômica de Hoche, contestando o modelo dicotômico kraepeliniano, deu início ao conflito entre a classificação etiológica das doenças mentais e a nosologia psiquiátrica sindrômica”.

Existem três argumentos básicos contra o conceito dicotômico das psicoses: o primeiro, fenomenológico, onde a separação bimodal entre sintomas esquizofrênicos e afetivos não foi encontrada; segundo, não foi encontrada separação clara em relação à resposta ao tratamento, ambos sendo tratados de forma eficaz com o uso de neurolépticos (Johnstone, 1988; Bobon, 1972); o terceiro argumento é o de que estudos de famílias não demonstraram ponto de corte em relação ao risco de parentes de primeiro grau de pacientes esquizofrênicos apresentarem Transtorno Bipolar (Gershon, 1982; Henn, 1995). O mesmo ocorre para familiares de portadores de Transtorno Bipolar (Weissman et al., 1984).

 

O Transtorno Esquizoafetivo

 

Hisrórico

Uma das primeiras descrições do Transtorno Esquizoafetivo foi feita por Jacob Kasanin, em 1932, em seu trabalho intitulado “As Psicoses Esquizoafetivas Agudas”. Neste trabalho, Kasanin descreve um subgrupo de psicoses esquizofreniformes, com bom prognóstico e com sintomas esquizofrênicos e afetivos, aborda a questão do diagnóstico diferencial entre Esquizofrenia e Transtornos do Humor; e, ao mesmo tempo em que afirma ser a classificação proposta por Kraepelin de extremo valor na predição de um prognóstico, adverte que uma visão rígida e imutável da Dementia Praecox poderia desencorajar a busca de novas respostas para o entendimento das psicoses, “que não em termos de alterações químicas, distúrbios endócrinos e patologia celular”.

O Transtorno Esquizoafetivo é comum, crônico, e muitas vezes, uma condição psiquiátrica incapacitante. Sua primeira aparição nos manuais classificatórios deu-se na CID-9, onde aparece como um subtipo das psicoses esquizofrênicas, abrangendo ambos os critérios de Bleuler e Kraepelin; “as características maníacas e depressivas marcantes, misturam-se com as características esquizofrênicas, tendendo para uma remissão sem defeito permanente, mas com propensão à recidiva. O diagnóstico deve ser feito apenas quando ambos os sintomas afetivos e esquizofrênicos forem marcantes.” (CID-9, 1978, p.187).

No DSM-III, de 1980, “o termo esquizoafetivo não tem conotação diagnóstica”, designando “uma categoria residual sem critérios para ser definida” (Assunção Filho, 1991, p.38S). Ficou, portanto, como uma alternativa para quadros que não se encaixavam no diagnóstico de Esquizofrenia, Transtornos do Humor ou Esquizofreniformes. Já a sua revisão, em 1987, “passa a não só reconhecer o fato clínico, mas a estabelecer critérios diagnósticos para a categoria, agora considerada provisoriamente independente” (ibid,p.38S). É retirada da posição de subtipo de Esquizofrenia e colocada dentro dos “Transtornos Psicóticos não classificado em outro lugar”.

A classificação atual, o DSM-IV, reúne a Esquizofrenia a outras desordens psicóticas numa mesma categoria, separando os esquizoafetivos dos subgrupos clássicos (paranóide, catatônico, desorganizado, residual e indiferenciado), embora mantenha um código semelhante para eles.

A CID-X, publicada pela OMS, atribui aos Transtornos Esquizoafetivos uma autonomia antes inexistente; “eles recebem uma categoria em separado porque são comuns demais para serem ignorados” (CID-10, op.cit. p.104). A decisão final de manter este transtorno no grande grupo que inclui a Esquizofrenia, os Transtornos Esquizotípicos e Delirantes (F20-29) e não nos Transtornos do Humor ou Afetivos, (apesar da atribuição de um código numérico próprio), foi influenciada, segundo textos da CID-X, “pelos resultados dos testes de campo do rascunho de 1987, e por comentários resultantes da circulação mundial do mesmo entre sociedades-membro da Associação Mundial de Psiquiatria. Está claro que existem tradições clínicas muito difundidas e fortes que favorecem sua retenção entre a Esquizofrenia e os Transtornos Delirantes” (CID-10, 1993, p.12).

Podemos pensar em cinco hipóteses que tentam definir o Transtorno Esquizoafetivo; são elas: uma variante da Esquizofrenia com sintomas diversos; um autêntico Distúrbio de Humor com sintomas esquizofrênicos associados; um distúrbio heterogêneo, com alguns pacientes com quadro típico de distúrbio do humor e outros pacientes com quadros típicos de Esquizofrenia, caracterizado pela coexistência de sintomas das duas entidades clínicas; e, uma condição intermediária entre Transtornos do Humor e Esquizofrenia. (Evans et al., 1999).

 

Apresentação Clínica

São definidos como transtornos episódicos, nos quais sintomas afetivos e esquizofrênicos são proeminentes e simultâneos, dentro de um mesmo episódio de doença, ou alternam-se mutuamente em poucos dias. Quanto à evolução, é colocado que aqueles pacientes que desenvolvem episódios recorrentes, usualmente com sintomas maníacos, “apresentam uma recuperação completa e apenas raramente desenvolvem um estado deficitário”. (CID-10, 1993, p.104). A CID-10 faz ainda, uma subclassificação dos Transtornos Esquizoafetivos.

Como sendo portadores do Transtorno Esquizoafetivo do Tipo Maníaco, ela situa os pacientes com sintomas esquizofrênicos e maníacos proeminentes no mesmo episódio de doença. A alteração do humor pode ser caracterizada pela presença de elação do eu, idéias grandiosas, ou até mesmo por agressividade e irritabilidade, comportamento agressivo e idéias persecutórias. Em ambos os casos, há um aumento de energia, hiperatividade, concentração comprometida e uma perda da inibição social normal. Delírios de referência, grandiosidade ou persecutoriedade podem estar presentes, mas outros sintomas mais tipicamente esquizofrênicos são necessários para estabelecer o diagnóstico.

Os Transtornos Esquizoafetivos Tipo Maníaco são usualmente psicoses floridas, com início agudo. Apesar de exibir alterações grosseiras do comportamento, a recuperação total costuma ocorrer dentro de algumas semanas.

Os pacientes portadores de Transtorno Esquizoafetivo do Tipo Depressivo apresentam quadro de depressão proeminente associados com sintomas esquizofrênicos. São, usualmente menos floridos e alarmantes do que os do Tipo Maníaco, entretanto tendem a ter maior duração e um prognóstico mais reservado. Apesar de poder cursar com remissão completa, não é incomum encontrar pacientes onde houve um prejuízo cognitivo após a crise.

O DSM-IV, baseia sua classificação na presença de um período ininterrupto de doença durante o qual, em algum momento, existe um Episódio Depressivo Maior, Maníaco ou Misto, concomitante com os sintomas que satisfazem o critério A para Esquizofrenia (1). Durante este mesmo período de doença, os delírios e alucinações estiveram presentes por pelo menos duas semanas, na ausência de sintomas proeminentes do humor. A fase da doença com sintomas psicóticos ou de humor concomitantes caracteriza-se por satisfazer todos os critérios, tanto para a fase ativa da Esquizofrenia (1), quanto para Episódio Depressivo Maior (2), Episódio Maníaco (3), ou Episódio Misto (4).

Uma característica essencial de um Episódio Depressivo Maior é a presença de humor deprimido ou interesse ou prazer acentuadamente diminuídos. Como a perda de interesse ou prazer também é comum nos transtornos psicóticos não-afetivos, a fim de satisfazer o Critério A para Transtorno Esquizoafetivo, o Episódio Depressivo Maior deve incluir humor deprimido global (isto é, não basta a presença de interesse ou prazer acentuadamente diminuídos).

Estudos clínicos sugerem que os pacientes portadores deste transtorno têm um prognóstico intermediário entre Esquizofrenia e Transtorno Bipolar do Humor; os que possuem um diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo do Tipo Bipolar têm prognóstico semelhante aos portadores de Transtorno Bipolar I, e os pacientes com Transtorno Esquizoafetivo Tipo Depressivo, têm prognóstico semelhante aos pacientes com Esquizofrenia.

São indicadores de mau prognóstico: fraca história pré-mórbida; início precoce e insidioso; ausência de fator desencadeante; predomínio de sintomas psicóticos, principalmente sintomas residuais; curso sem remissão; e história familiar de Esquizofrenia.

 

Diagnóstico Diferencial:

A questão do diagnóstico diferencial entre Esquizofrenia e Transtorno Bipolar não é nova; “A coexistência ou alternância de sintomas esquizofrênicos e de humor, num mesmo paciente, caracterizando formas remitentes de psicose, é uma antiga e conhecida evidência da clínica psiquiátrica.” (Assunção Filho, 1991, p.35S). Akiskal (2000) cita alguns elementos que podem conduzir ao diagnóstico errôneo de Esquizofrenia em portadores de Transtorno Bipolar: valorização exclusiva da avaliação transversal; remissão interepisódica parcial interpretada como defeito esquizofrênico; características bizarras; associar a irritabilidade e agressividade a delírios paranóides; não diferenciar anedonia de embotamento e fuga de idéias de associação frouxa de idéias, bem como valorizar excessivamente os sintomas schneiderianos.

Até os dias de hoje, existem discussões sobre se o Transtorno Esquizoafetivo pode ser considerado simplesmente uma forma de Esquizofrenia ou de Transtorno do Humor, se está situado em um “continuum” entre estes dois transtornos, ou se trata de uma entidade clínica distinta (Benabarre et al., 2001).

Uma falácia importante no estabelecimento do diagnóstico se dá quando este é feito em corte transversal, ou em fases muito iniciais. Um dos principais critérios para a validação do diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo é sua evolução, devendo-se considerar tanto a história como o seguimento (Benabarre et al., 2001).

Outra distinção bastante difícil se dá entre Transtorno Esquizoafetivo, e Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos e Esquizofrenia. No Transtorno Esquizoafetivo, deve haver um episódio de humor concomitante com sintomas da fase ativa da Esquizofrenia; os sintomas de humor devem estar presentes por uma porção substancial da duração total da perturbação e os delírios e alucinações devem estar presentes por pelo menos duas semanas, na ausência de sintomas proeminentes do humor. Se os sintomas psicóticos ocorrerem exclusivamente durante períodos de perturbação do humor, o diagnóstico é de Transtorno do Humor com Aspectos Psicóticos.

Uma vez que a proporção relativa de sintomas de humor para sintomas psicóticos pode mudar durante o curso da perturbação, o diagnóstico apropriado para um episódio individual da doença pode mudar, de Transtorno Esquizoafetivo para Esquizofrenia.

 

Tratamento

O tratamento farmacológico do Transtorno Esquizoafetivo é usualmente realizado com antipsicóticos, estabilizadores do humor e antidepressivos. Verifica-se a falta de estudos especificamente desenhados para avaliar a resposta de pacientes com Transtorno Esquizoafetivo à medicação. Portanto, as informações referentes ao tratamento de tal transtorno são derivadas de bancos de dados de pacientes com Esquizofrenia e Transtornos Bipolares.

Coloca-se então, a seguinte questão: Como tratar uma doença com um espectro de sintomas tão variados? Estudos têm sido realizados com o intuito de responder esta questão.

Biederman et al., em um estudo controlado duplo-cego, sem descrever critérios de randomização, em que utilizaram critérios do Research Diagnostic Criteria (RDC), avaliaram 36 pacientes com Transtorno Esquizoafetivo, Tipo Maníaco. Os autores concluíram que o haloperidol associado ao lítio era mais eficaz do que o lítio isoladamente em pacientes com Transtorno Esquizoafetivo, Subtipo Afetivo, mas não em pacientes com Transtorno Esquizoafetivo, Subtipo Esquizofrênico. Entretanto, o lítio não beneficiou os pacientes que teriam o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo, segundo os critérios do DSM-III.

Um estudo naturalístico avaliando 49 portadores de Transtorno Esquizoafetivo, segundo os critérios da CID-10, dividiu os pacientes em dois grupos e os acompanhou. O primeiro, constituído de 41 indivíduos tratados com lítio e o segundo de 8 pacientes tratados com carbamazepina. Do total de pacientes, 39 cursaram com recaídas. A média de tempo da recaída foi de 2,4 anos. Após o tratamento de manutenção, o número de recaídas reduziu, assim como o tempo médio de internação, que diminuiu de 71 para 11 dias (teste t: P < 0,001). Os autores concluem que tanto lítio quanto carbamazepina são eficazes no tratamento de manutenção em pacientes com Transtorno Esquizoafetivo (Baethge et al., 2004).

Okuma et al. (1989) realizaram um ensaio clínico duplo-cego envolvendo 127 pacientes com diagnóstico de Esquizofrenia e 35 pacientes com Transtorno Esquizoafetivo segundo os critérios do DSM-III, com duração de quatro semanas, divididos em dois grupos: neurolépticos e carbamazepina e neurolépticos e placebo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, com vantagem exclusivamente para a melhora mais acentuada nos sintomas de excitabilidade no grupo da carbamazepina.

O valproato tem mostrado eficácia em relação ao tratamento do Transtorno Esquizoafetivo (Keck, 1994). Seu uso nestes casos tem crescido gradualmente, em paralelo à redução da prescrição do lítio, como evidencia um estudo naturalístico realizado nos Estados Unidos. Um estudo retrospectivo testando se o divalproex seria eficaz como terapia adjuvante foi realizado por Bogan et al. (2000). Os registros do total de 20 pacientes com a forma bipolar da doença foram avaliados, sendo observada melhora clínica global em 15 pacientes.

Estudos sugerem que o uso de antidepressivos não é indicado para tais pacientes. O tratamento adequado se faz com antipsicóticos, e a associação de antidepressivos não é benéfica, ou pode, até mesmo, ser prejudicial ao paciente. Embora casos individuais possam ter se beneficiado de antidepressivos, não existem estudos suficientes que comprovem tal afirmação. Seu uso faz-se necessário e indicado apenas quando, na ausência de sintomas psicóticos, o paciente exibe quadro depressivo. Tal medicação deverá, entretanto, ser descontinuada caso haja piora do quadro psicótico.

O manejo clínico dos pacientes com Transtorno Esquizoafetivo envolve o uso de antipsicóticos. Os antipsicóticos atípicos têm sido mais utilizados por serem mais eficazes no tratamento de sintomas negativos e afetivos, além de um menor risco de causar sintomas extras piramidais.

Em estudo retrospectivo que comparou antipsicóticos atípicos no tratamento de Transtornos Bipolar e Esquizoafetivo, Masand et al. (2002) concluíram que a risperidona e a olanzapina eram igualmente eficazes. Csernansky et al. (2002) concluíram, em estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, duplo-cego, que indivíduos com Esquizofrenia e Transtorno Esquizoafetivo tinham menor risco de recaída se utilizassem risperidona, ao invés de haloperidol. Outro estudo aberto randomizado (Mahmoud et al. 1999) demonstrou apresentar a risperidona melhores resultados clínicos e na qualidade de vida do que os antipsicóticos convencionais.

Numa revisão da literatura, Masan (2004) avaliou o papel dos antipsicóticos atípicos no tratamento de sintomas afetivos e concluiu que os estudos clínicos apóiam a utilização desses fármacos no tratamento do Transtorno Esquizoafetivo. Em parte, com base em estudos controlados, pode-se concluir que olanzapina, risperidona e outros modernos antipsicóticos podem tornar-se preferíveis no tratamento deste transtorno. (Mensik e Sloof, 2004).

O apoio e a reabilitação psicológica, social, educacional e ocupacional também são de extrema importância no tratamento, visando uma melhor qualidade de vida para tal paciente.

 

Relatos de casos

 

Caso Clínico I

A.P., 36 anos, casada há 10 anos, 3º grau completo, moradora de Botafogo, onde reside em apartamento próprio, juntamente com o marido. É a segunda de uma prole de três filhos. Mantém relacionamento conturbado, porém afetuoso com mãe e irmãos, tendo um bom suporte familiar. O pai de A. faleceu quando esta tinha apenas 3 anos, e ela relata não ter muitas recordações sobre ele. Sua maior referência de figura paterna foi o segundo marido de sua mãe, também já falecido (quando A. tinha 14 anos). Atualmente, a mãe de A. está no 3º casamento, e A. afirma ter bom relacionamento com o atual padastro.

A. sempre pertenceu à classe média-alta, estudou em boas escolas, fez cursos variados, passou um ano nos EUA, participando de um intercâmbio. Não tinha dificuldades em fazer ou manter amizades.

Veio morar sozinha no RJ aos 17 anos, ao passar no vestibular de Ciências Sociais, na UFRJ. Neste período, iniciou uso abusivo e diário de maconha. Conseguiu concluir o curso de Ciências Sociais, mas o fez com dificuldade, conta que na maior parte do tempo estava sob o efeito da droga.

No seu último ano de faculdade começou a desenvolver um quadro de estranheza em relação ao mundo, acompanhado de delírios místicos e persecutórios. Foi para a França para estudar, mas foi neste momento onde se deu sua primeira internação; apresentava-se eufórica, com pensamento acelerado, fuga de idéias, hiperssexualidade e heteroagressividade. Os delírios místicos e persecutórios se mantiveram durante este período de euforia.

A. chegou a ficar internada, já no RJ, outras duas vezes, tendo sido a última aos 28 anos. Relata que passava a maior parte do tempo em sua casa, isolada em um quarto escuro, não se alimentava adequadamente, sentindo-se triste, com idéias suicidas. Afirma que nunca tentou se matar de fato, pois se encontrava sempre com grande lentificação psicomotora. Entretanto, suas internações ocorriam quando A. iniciava quadro maniforme, sempre com grande heteroagressividade.

Não aceitava medicação psiquiátrica, conferindo grande dificuldade ao tratamento. Apresentou, entretanto, excelente resposta ao uso de olanzapina, a qual faz uso até os dias de hoje, na dose de 10mg/d.

Não apresentou novas crises, embora mantenha quadro delirante persecutório e sintomas de perda da oposição eu X mundo – A. afirma sentir dor no rosto quanto batem uma porta, ou fazem barulhos com panelas e atribui tal dor a ter levado um tapa, do qual não consegue ver ou se lembrar, apenas sabe que fora agredida.

É impressionante como A., apesar deste quadro tão florido, consegue manter uma crítica sobre sua doença. Afirma fazer “trabalho mental diário para combater os pensamentos obsessivos”, “eu trabalho muito, eu apreendo, minha cabeça fica criando dificuldades, eu trabalho a minha cabeça, tenho que fazer higiene mental porque a minha cabeça trabalha contra mim”.

Não mais apresenta sintomas de humor proeminentes, e diz estar “procurando o equilíbrio”; entretanto, chega a apresentar idéias delirantes de cunho persecutório, de ciúmes e alterações da consciência do eu. Durante o tempo em que acompanhei A., não houve relatos de alucinações auditivas.

Sua medicação é mantida em 10mg/d de olanzapina, associada a suporte psicoterápico, feito comigo em consultas semanais.

A. trabalhava como recepcionista na clínica odontológica da irmã, mas desde o nascimento do seu filho, há 1 ano e meio, não trabalha. Passa os dias em casa cuidando do seu filho, sempre auxiliada por uma empregada. A. diz querer voltar a ter “condições de trabalho”, mas sente-se insegura para entrar no mercado de trabalho, por conta de seus “achismos” – forma pela qual de refere a seus delírios.

Caso Clínico II

S.B.F., 32 anos, morador de Campo Grande onde reside, em imóvel próprio, com sua mãe. É o segundo de uma prole de quatro, mas mantém pouco contato com os irmãos. Seu suporte familiar é fornecido pela mãe, com quem outrora S. manteve relacionamento bastante conturbado, tendo melhorado ao longo dos anos. A mãe de S. era alcoólatra, seu pai era dependente químico, e S. relata ter crescido em ambiente familiar cercado de brigas e violência. Cursou até a 5ª série, interrompendo os estudos por conta do quadro psiquiátrico.

Conta que seu primeiro sintoma psiquiátrico se deu quando tinha aproximadamente doze anos. Relata ter “ficado deprimido”, isolando-se em casa, sem se alimentar e sem cuidados pessoais mínimos. Não menciona nenhum fator desencadeante para tal quadro. Não fez tratamento e sua primeira internação ocorreu dois anos após, em um momento de extrema heteroagressividade dirigida a um dos irmãos.

Por volta dos dezessete anos iniciou uso abusivo de álcool, e aos 21 anos, após a morte do seu pai, “tive uma crise maníaca”, onde o quadro de heteroagressividade atingiu limites extremos, tentando matar sua mãe.

Afirma ter se sentido deprimido na maior parte do tempo entre as internações, tentando suicidar-se duas vezes, ingerindo medicações de forma inadequada e cortando os pulsos. Foi, por muito tempo, diagnosticado como sendo portador de Transtorno Bipolar do Humor, fazendo uso de ácido valpróico e clonazepam.

Foi internado diversas vezes, sendo a última em dezembro de 2004, com quadro de agitação psicomotora, humor exaltado, atitudes inadequadas – invadiu o Palácio da Guanabara para falar com a Governadora, e alucinações auditivas.

Desde sua primeira internação, S. não obteve retorno às atividades habituais com o mesmo rendimento. Relata ser constantemente perturbado por alucinações auditivas imperativas que o mandam se matar, colocando fogo no corpo. Paralelamente a isso relata pensamento acelerado – “parece que tenho dois pensamentos ao mesmo tempo, sabe?”. Passa a maior parte do tempo dentro de casa, saindo apenas para ir à Igreja com a mãe.

Nos atendimentos comigo, S. comparece sempre acompanhado da mãe, que não se mostra muito satisfeita quando solicito que aguarde na sala de espera. Costuma falar pelo filho, que fica praticamente mudo. Não expressa nenhuma vontade de efetuar qualquer atividade, passa a maior parte dos dias em casa. Sente que depois do início de sua doença passou a “ser outra pessoa; eu era comunicativo, tinha amigos”.

Justifica sua recusa em sair de casa pela presença constante das alucinações auditivas imperativas, apresenta-se hipobúlico e com humor levemente deprimido.

Ao perceber grande rigidez psicomotora e também do pensamento de S, optei pela tentativa da substituição do haloperidol por uma droga antipsicótica atípica, a olanzapina. Entretanto, além de não apresentar resposta clínica satisfatória, S. adquiriu muito peso, com alterações nos níveis lipídicos. Desta forma, retomei a medicação original, composta de 15mg/d haloperidol, 25mg/d Prometazina, 1,5g de ácido valpróico e 2mg/d de clonazepam.

Caso Clínico III

L.F.O., 25 anos, morador da Barra da Tijuca, em imóvel alugado, onde reside com a mãe, pai (alcoolista, atualmente abstinente), irmã e sobrinhas. É o terceiro de uma prole de três filhos. Seu irmão mais velho é usuário de drogas, e está constantemente envolvido em brigas com traficantes. Por este motivo, não mora mais com a mãe e com L, estando, no momento, foragido. A mãe de L. fornece um bom suporte familiar, embora se veja muitas vezes compelida a internar seu filho, mesmo sem indicação clínica, “para evitar problemas”. Por várias vezes diminuiu a dose medicamentosa de L. para que este “não ficasse com sono” em épocas que traficantes invadiam sua casa em busca do irmão. L. completou o primeiro grau e trabalha como assistente em um campo de Golfe.

A historia clínica de L. se iniciou aos 16 anos e, desde então, teve cerca de quinze internações, tendo sido duas no Nise da Silveira, três na Colônia Juliano Moreira, uma na Clinica Humaitá, uma na Clinica da Gávea e as últimas oito no Pinel. Em sua maioria eram preditas pelo uso de cocaína. A primeira internação no IMPP foi em agosto de 2000 e L. estava inquieto, logorreico, insone e com comportamento inadequado, muito querelante. Fez uso de haldol, prometazina, carbamazepina e clonazepam e teve alta após um mês, com melhora do quadro. Neste ano teve ainda duas internações com quadro semelhante, sempre precedidas pelo uso de cocaína e uso irregular da medicação, e com intervalo de menos de um mês entre elas.

Havia a hipótese diagnóstica de Transtorno por Uso de Substâncias associado a quadro orgânico de base (Epilepsia). Realizou TC de crânio, normal, e EEG que não identificou achados específicos.

Chegou a ser transferido para o IPUB por atribuírem sua sintomatologia ao uso de drogas e, por conta disso, estaria indicado acompanhamento em setor especializado em dependência química.

No ano seguinte teve duas internações no IMPP, também precedidas pelo uso de cocaína. Em uma delas apresentou quadro de impregnação neuroléptica (disartria, tremor de extremidades, rigidez muscular e acatisia) com uso de haloperidol, posteriormente substituído por antipsicótico de baixa potência: tioridazina 200mg/d e, em outro momento, clorpromazina 500mg/d. mesmo com o uso de clorpromazina apresentou parkinsonismo.

Em 2002 teve uma internação na qual se apresentava com síndrome maniforme e decidiu-se iniciar estabilizador do humor: ácido valpróico.

Nas duas internações de 2003, L. estava disfórico, com comportamento desorganizado (fumava vários cigarros ao mesmo tempo) e com delírio persecutório não sistematizado e não havia relato de uso de cocaína. Foi iniciado olanzapina, com boa resposta.

Atualmente, as internações de L. ocorrem unicamente quando o fornecimento de olanzapina pelo Governo é suspenso. L. então diminui a dose da medicação, começa a faltar às consultas ambulatoriais, e é novamente internado. Em suas últimas internações apresentava humor exaltado, hiperssexualizado, com delírios de cunho persecutório não sistematizado, pensamento desorganizado, com discurso muitas vezes incompreensível.

Acompanhei L. em sua última internação e também em regime ambulatorial. Já no ambulatório, o quadro maniforme não mais se mostrava presente. L. retomou o trabalho, mas há grande prejuízo cognitivo, com pensamento lentificado, chegando a não concluir algumas frases.

 

Discussão

Exemplifiquei aqui três casos onde o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo se fez presente em minha prática clínica durante os dois anos de Residência Médica em Psiquiatria no Instituto Philippe Pinel.

No primeiro caso, meu primeiro contato com a paciente fora no Pronto Socorro, não havendo registros de prontuário anteriores. Trazia consigo, entretanto, alguns laudos com diagnóstico de Esquizofrenia. Neste caso, pela primeira vez, o diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo me pareceu claro, uma vez que os sintomas de humor mostram-se proeminentes, em especial suas alterações em escalas que vão desde a depressão à síndrome maníaca. Não há, entretanto, remissão dos sintomas referentes ao espectro da Esquizofrenia, além da ausência do retorno às condições anteriores.

A paciente mantém uma importante crítica em relação aos seus sintomas, entretanto, muitas vezes diz não conseguir controlá-los e fala sobre suas vivências de influência com certeza delirante.

Sua história de vida pré-mórbida demonstra um bom desenvolvimento, tanto em áreas intelectuais, quanto afetivas, o que certamente contribui para seu bom prognóstico. A presença de um quadro florido, com sintomas tão marcantes, também confere um prognóstico favorável; entretanto, a persistência dos sintomas referentes à Esquizofrenia, e sua intensidade, tendem a um prognóstico mais reservado, o que tem sido superado com o trabalho psicoterápico.

Vejo em A. um exemplo de como o tratamento farmacológico, associado à psicoterapia, traz bons resultados. Sua estabilização clínica certamente só foi possível após a introdução da Olanzapina; entretanto, sua “melhora diária” , como ela mesma se refere, deve-se, acredito eu, ao trabalho psicoterápico.

Já o caso de S. colocou-se muito mais como um desafio, no qual não consegui viabilizar uma melhora satisfatória. A presença de sintomas negativos, a predominância de sintomas de humor compatíveis com quadros depressivos na maior parte do tempo, e mistos em outros momentos, confere à S. um prognóstico mais reservado. Também contribuem para tal prognóstico a idade precoce com a qual a doença se manifestou e a ausência de um bom desenvolvimento pré-mórbido.

S. coloca-se também como um exemplo de como algumas ações podem ter melhora clínica comprovada, mas, em casos individuais, serem de pouca valia. Inúmeros estudos indicam a utilização de drogas antipsicóticas atípicas para quadros com predominância de sintomas negativos, e dentre elas, a olanzapina é uma das mais utilizadas. No caso de S, entretanto, sua utilização não só não fora benéfica, como teve resultados prejudiciais na sua qualidade de vida e em sua condição clínica geral. Tal exemplo nos alerta para sempre estarmos atentos à individualidade do sujeito.

A dúvida diagnóstica no caso de S. se fez entre Transtorno Bipolar do Humor com Aspectos Psicóticos e Transtorno Esquizoafetivo; entretanto, a presença de sintomas referentes à Esquizofrenia, na ausência de sintomas do humor, falam a favor do diagnóstico de Transtorno Esquizoafetivo.

No terceiro caso clínico aqui exemplificado, podemos acrescentar à discussão diagnóstico a presença de transtornos induzidos por uso de substâncias, o qual foi, por bastante tempo, o diagnóstico de L. Entretanto, mesmo sem o uso de substâncias nocivas, o quadro manteve-se.

Fica evidente, neste caso, como o grande número de internações está intrinsecamente ligado a um prognóstico mais reservado. A melhora do quadro só ocorre quando, com um olhar mais atento, é inserido o antipsicótico atípico e um trabalho com a família começa a ser efetuado, contando inclusive com recusas às constantes solicitações da mãe para que L ficasse internado.

No tratamento de L, a alteração da medicação também foi, assim como no caso de A, o que possibilitou um trabalho com mais resultados clínicos. Mas foi graças ao trabalho com sua família que L. passou a apresentar uma melhora significativa em sua qualidade de vida.

 

Conclusão

Acredito que estes três exemplos cumprem sua função ao mostrar que não só o tratamento farmacológico promove melhora nos quadros clínicos. Faz-se essencial o olhar para cada caso, identificando qual a necessidade de cada paciente que, mesmo tendo o mesmo diagnóstico, tanto diferem entre si.

O papel do médico se faz não só em estabelecer um diagnóstico e prescrever a medicação indicada para tal; a medicação deverá ser escolhida de acordo com cada paciente e com sua resposta clínica. Cabe também a tal profissional, ou à equipe, ter a sensibilidade de perceber qual outro, ou outros, instrumentos terapêuticos poderão ser utilizados.

Na psiquiatria não há uma “receita de bolo”, assim como não há uma classificação que seja completa e perfeita. Tratamos com seres humanos, não apenas com doenças, e estes, como tais, diferem em inúmeras características. O que tentamos fazer, através da nossa prática clínica e de estudos realizados, é estabelecer um “guide line”; uma orientação terapêutica que, muitas vezes, é muito mais benéfica para a tranqüilidade da própria equipe do que propriamente para o paciente.

Certamente ainda haverão inúmeros estudos sobre este assunto, que se mostra ainda de forma bastante inconsistente. E, enquanto isso, nosso tratamento deve ser guiado, acredito eu, pelo próprio paciente, por suas queixas, por seus relatos, pela sua história de vida.

 

Anexo

 

(1) Critérios Classificatórios para Esquizofrenia:

A. Sintomas característicos: Dois (ou mais) dos seguintes, cada qual presente por uma porção significativa de tempo durante o período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso):

(1) delírios;
(2) alucinações;
(3) discurso desorganizado;
(4) comportamento amplamente desorganizado ou catatônico;
(5) sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, avolição ou alogia;

*Apenas um dos sintomas do critério A se faz necessário, caso hajam delírios bizarros, ou alucinações auditivas de vozes que comentam as ações ou conversam entre si.

(2) Critérios Classificatórios para Episódio Depressivo maior:

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido, ou (2) perda do interesse ou prazer.

*não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros.*em crianças ou adolescentes pode ser humor irritável;
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase toda as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo ou observação por outros;
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. *em crianças, considerar falha em apresentar ganhos de peso esperados;
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias;
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento);
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente);
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros);
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio, ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos direto de uma substância ou de uma condição médica geral.
E. Os sintomas não são melhor explicados por luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicótico ou retardo psicomotor.

(3) Critérios Classificatórios para Episódio Maníaco:

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansível ou irritável, durante pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em grau significativo:

(1) auto-estima inflada ou grandiosidade;
(2) necessidade de sono diminuída (ex. sente-se repousado depois de apenas três horas de sono);
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar;
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo;
(5) distraibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes);
(6) aumento da atividade dirigida a objetos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora;
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (ex. envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos).

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.
D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.

*episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (ex. medicamentos, ECT. Fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

(4) Critérios Classificatórios para Episódio Misto:

A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período mínimo de uma semana.
B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado sofrimento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou relacionamento com outros, ou para exigir hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral.



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