Ataxia de Friedreich
Biológicas > Fisioterapia

Ataxia de Friedreich


INTRODUÇÃO

A ataxia de Friedreich foi a primeira forma de ataxia hereditária a ser distinguida de outras formas de ataxia. Seu nome se origina do médico neurologista alemão Nicholaus Friedreich (1825-1882), professor de Medicina em Heidelberg, Alemanha, o primeiro a descrever, em 1863, a misteriosa doença caracterizada pela perda gradual de coordenação e progressiva degeneração do sistema nervoso. Ele escreveu uma série de artigos sobre nove pacientes, de três famílias diferentes, afetados por um tipo de patologia cerebelar, entre 1863 e 1877. A partir de então outros autores passaram a descrever diversos quadros distintos de ataxias, surgindo então as primeiras classificações das doenças cerebelares. No final do século XIX um número considerável de pacientes tinham sido diagnosticados como tendo a mesma condição e a doença foi pela primeira vez discutida na Sociedade Médica de Londres em 1880.

Em 1988, a pesquisadora Susan Chamberlain e colaboradores localizaram o gene da ataxia de Friedreich no cromossomo 9, descoberta que representou o primeiro passo na pesquisa dos fundamentos genéticos da ataxia de Friedreich.

Em 1996, uma equipe internacional de cientistas, liderada pelo Dr. Massimo Pandolfo, anunciou a descoberta do gene da ataxia de Friedreich. Essa descoberta esclareceu a causa genética da doença, acelerou a pesquisa para um completo entendimento do processo da doença e permitiu um teste genético específico para seu diagnóstico.

Em 1997, pesquisadores demonstraram que a proteína, então denominada frataxina, produzida pelo gene da ataxia de Friedreich, denominado X25, faz parte das estruturas de energia celular conhecidas como mitocôndrias, cujo estudo para fins terapêuticos passa a ser prioritário.

Em junho de 1999, foi gerado um camundongo com repetição GAA no gene de Friedreich, o que permitirá aos pesquisadores estudar os efeitos da proteína frataxina.
Muitas vezes a ataxia de Friedreich é referenciada na literatura técnica e médica de língua inglesa pelas suas iniciais FA (Friedreich´s ataxia) ou ainda pela sigla FRDA.

O que atualmente supõe-se que cause a FRDA?

Desde que foi demonstrado que a frataxina está localizada nas mitocôndrias, as chamadas "baterias das células", todo trabalho se concentrou no que ocorre nas mitocôndrias dos pacientes com FRDA. A mitocôndria produz a maioria da energia requerida pela célula para funcionar normalmente e as células que precisam de mais energia - isto é, células dos músculos, do coração e do cérebro - têm muitas mitocôndrias. Nas células dos pacientes de FRDA está claro que há um problema com a produção de energia. Além disso, há evidências de danos por radicais livres e aumento do ferro acumulado nas mitocôndrias. Acredita-se atualmente que todas estas mudanças são efeitos secundários da perda da proteína frataxina, e que esta ou está envolvida em tornar o ferro disponível para reações específicas na mitocôndria, isto é, a produção das proteínas que requerem ferro para sua função normal (as chamadas proteínas de ferro-enxofre), ou como um antioxidante protetor da mitocôndria do dano induzido por "radicais livres" gerados como subprodutos de sua função normal.


PRINCIPAIS SINTOMAS

Geralmente os primeiros sintomas da ataxia de Friedreich são observados durante a infância ou nos primeiros anos da adolescência, contudo em alguns indivíduos o diagnóstico tem sido efetuado tão cedo como aos 2 anos ou tão tarde como aos 25 anos. Os primeiros sintomas são usualmente a dificuldade com o equilíbrio, coordenação prejudicada das pernas ou braços (ataxia) e a dificuldade na articulação das palavras (disartria). Uma pessoa com ataxia de Friedreich pode ter dificuldades de movimentos precisos com os lábios e a língua, tornando seu modo de falar mais vagaroso e difícil de entender.

Com o passar do tempo, indivíduos com ataxia de Friedreich freqüentemente notam uma piora de sua coordenação e fala, dificuldade em saber onde estão suas mãos e pés no espaço (senso de posição prejudicado) e fraqueza e perda de massa muscular nas pernas e mãos. A curvatura da espinha dorsal (cifoscoliose) e alta cavidade nos pés (pes cavus) podem ocorrer e requererem tratamento específico.

Crescimento do coração, batimento cardíaco irregular ou outros sintomas de problemas cardíacos (cardiomiopatia) podem ocorrer em muitos indivíduos com ataxia de Friedreich; o dano cardíaco pode ser muito brando, mas em alguns casos pode ser severo.

Na ataxia de Friedreich, algumas células do sistema nervoso degeneram. As células mais afetadas são aquelas que transmitem sensações e sinais de movimentos através de longas fibras que interligam o sistema nervoso central (o cérebro e a medula espinhal) com o resto do corpo.
A ataxia de Friedreich não interfere com a capacidade mental, memória ou controle emocional, pois as partes correspondentes do cérebro não são afetadas. As dificuldades de fala não indicam nenhuma perda de habilidade mental.


OUTROS SINTOMAS

Cerca de 10% das pessoas com ataxia de Friedreich têm alguma perda de audição. Um percentual similar tem queda de acuidade visual ou mudança na visão das cores. Muitas tem movimentos rápidos e involuntários dos olhos (nistagmo), mas esses movimentos por si só usualmente não interferem com a visão.

Cerca de 10% das pessoas com ataxia de Friedreich desenvolvem diabetes melito, um distúrbio metabólico gerador de uma inabilidade para controlar o nível de açúcar no sangue. A diabetes pode geralmente ser controlada com sucesso através de dieta e monitoração dos níveis de açúcar no sangue, com administração de insulina se necessário.

Cerca de 50% desenvolvem problemas de urgência para urinar ou de incontinência urinária e alguns pacientes apresentam hipotireoidismo.


HEREDITARIEDADE

A ataxia de Friedreich é uma doença genética ou hereditária, isto significa que ela é causada por uma anormalidade de um simples gene.

Para entender como a doença é transmitida, é importante conhecer alguma coisa sobre células e genes. Cada gene é como um programa que diz à célula como fazer uma determinada proteína (como as proteínas do coração ou da pigmentação da cor dos olhos). Estima-se que os seres humanos tenham cerca de 100.000 genes em cada uma das células do seu corpo; nem todos os genes são ativos em todas as células (por exemplo, um gene de uma célula do coração não necessita estar ativo em uma célula do cérebro). Cada óvulo que uma mulher produz contém uma cópia de cada um dos 100.000 genes, e uma cópia de cada um dos genes do pai está contido em um espermatozóide, assim é que, quando um nova pessoa nasce da união de um óvulo com um espermatozóide, o novo ser tem duas cópias de cada gene, um de cada progenitor.

Todas as pessoas tem genes que não funcionam adequadamente; no caso da ataxia de Friedreich, e também em várias outras doenças hereditárias, os sintomas não aparecem a menos que a pessoa tenha uma dose dupla de um gene alterado ou funcionando mal. Pessoas que tem uma cópia de um gene alterado são chamadas de portadores da ataxia de Friedreich e podem passar seu gene alterado para seus filhos, mas estes portadores não tem nenhum sintoma da ataxia de Friedreich; isto porque a segunda cópia do gene de Friedreich está ainda funcionando bem, e isso é suficiente para prevenir a ocorrência de qualquer sintoma. Somente pessoas que tenham uma dose dupla dos genes alterados, isto é, nenhuma das cópias do gene de Friedreich funciona adequadamente, desenvolve sintomas que são conhecidos como ataxia de Friedreich. Este padrão genético é chamado herança autossômica recessiva e significa que: a) a doença é hereditária; b) uma dose dupla do gene alterado ou funcionando mal é necessária para causar os sintomas; c) a doença pode afetar homens e mulheres com igual probabilidade, e d) é possível carregar o gene alterado sem possuir sintomas da doença.

Estima-se que nos Estados Unidos da América e na Europa, cerca de 1 em cada 100 pessoas é um portador do gene alterado de Friedreich, e 1 em cada 40.000 (ou 50.000, segundo algumas estimativas) é afetado com a ataxia de Friedreich. Em algumas regiões ou grupos étnicos, este número pode ser um pouco mais alto ou mais baixo, mas se você olhar a sua volta em um aeroporto lotado ou em um estádio de futebol, haverá provavelmente várias pessoas portadoras e elas não sabem disso. A maioria das vezes, o desenvolvimento da ataxia de Friedreich em uma criança vem como uma completa surpresa para seus pais, que não tinham maneira de saber que eram portadores do gene de Friedreich. Somente quando dois portadores têm filhos existe a probabilidade de um ou mais desenvolverem a ataxia de Friedreich. Como a criança deve herdar uma cópia defeituosa de ambos os pais portadores, a probabilidade é de 1 em 4 ou 25% de desenvolver ataxia de Friedreich.

Tomando como referência válida as probabilidades acima citadas, isto é, a proporção 1/40.000 (número este proveniente do produto 1%x1%x1/4), podemos estimar que no Brasil, com cerca de 160 milhões de habitantes, existam aproximadamente 4.000 pessoas afetadas pela ataxia de Friedreich; no estado do Paraná, com cerca de 10 milhões de habitantes, 250 pessoas, e na cidade de Curitiba, com cerca de 1,6 milhões de habitantes, 40 pessoas com essa desordem neurológica.

Alguns tipos de ataxia são devidos a uma nova mutação no código DNA que é produzido ao tempo da concepção. Não são transmissões hereditárias dos pais e são freqüentemente referidas como ataxia esporádica. Algumas dessas nova mutações no DNA podem então ser transmitidas em forma dominante.


O QUE SE PODE FAZER?

Algumas coisas são muito importantes de serem feitas por uma pessoa com ataxia de Friedreich e por seus familiares. Mais importante do que tudo, deve haver uma avaliação direta de um médico ou neurologista que conheça todas as possíveis complicações da ataxia de Friedreich. Um indivíduo com ataxia de Friedreich pode necessitar, além de um exame neurológico, de avaliação do cerebelo e medula espinhal com tomografia computadorizada ou ressonância magnética, estudos dos nervos periféricos com eletromiografia, exame oftalmológico, teste audiológico, avaliação e tratamento por um ortopedista, eletrocardiograma, e talvez avaliação por um endocrinologista.

Avaliação ou tratamento por fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e urologista podem ser necessários caso a doença progrida.

Pacientes com ataxia de Friedreich e seus familiares deveriam submeter-se a aconselhamento genético. Os membros da família usualmente tem muitas questões sobre as probabilidades que outra criança possa vir a ter a doença, ou ser portadora do gene da doença. Estas questões, bem como as questões sobre o teste genético para confirmação da ataxia de Friedreich podem ser respondidas por um consultor genético. A família deve aprender e conhecer tanto quanto possível sobre a ataxia de Friedreich. Muitos médicos não estão conscientes de todos os aspectos médicos e sociais da ataxia de Friedreich e a família pode ajudar os profissionais de saúde, os parentes e os amigos, aprendendo sobre a doença. A deficiência de uma proteína parece ser a causa da ataxia de Friedreich e, sendo assim, esta causa pode eventualmente ser tratada. Embora até agora a conexão entre a função da proteína e a causa da ataxia de Friedreich esteja ainda baseada em teoria e observação, ela poderá conduzir a alguma experiência clínica. Atualmente nenhum medicamento está disponível para, com segurança e eficácia, curar ou tratar a causa dessa desordem neurológica, mas a pesquisa atual representa um significativo avanço. Ela nos oferece agora uma nova e válida razão para esperar que um tratamento para deter ou diminuir a evolução da ataxia de Friedreich possa estar no horizonte.


REPETIÇÃO GAA

A mutação mais comum na ataxia de Friedreich é uma expansão de um segmento de DNA conhecido como repetição GAA, um cordão de três nucleotídeos (unidades de DNA) repetidas muitas vezes. O trinucleotídeo GAA (guanina-adenina-adenina) é repetido entre 7 a 22 vezes em pessoas sem ataxia de Friedreich, mas em pessoas com ataxia de Friedreich as seqüências de GAA são repetidas de 200 a mais de 1.000 vezes. Em geral, de acordo com os pesquisadores, quanto maior a repetição GAA mais precoce e mais severa é a doença. Até agora, quase todos os pacientes de ataxia de Friedreich estudados tem a repetição GAA extra em ambos os cromossomos (número 9), contudo os segmentos da repetição não tem o mesmo comprimento em cada um deles.

O trecho codificador do DNA de um determinado gene contém uma trinca do sistema de código onde cada trinca codifica eventualmente um aminoácido específico na proteína final produzida. Contudo, nem todas as trincas vistas como uma seqüência inteira de DNA de um gene contribuem para a proteína final. Os segmentos que efetivamente codificam para partes da proteína são denominados exons e podem conter centenas de diferentes trincas. Diferentes exons são interrompidos por segmentos que não codificam partes da proteína e são chamados introns que podem também conter muitas trincas. Na preparação da fita do RNA depois da transcrição, enzimas complexas realmente combinam todos os introns deixando somente a proteína atual codificada.

Recentes evidências indicam que quando as duas cópias do gene da ataxia de Friedreich são mutações contendo a repetição GAA, é a de menor número de repetições que parece ditar o início e a severidade da doença. Em outras doenças de repetição, é a maior repetição que determina a idade de início e a severidade da doença.

A ataxia de Friedreich é a oitava doença identificada com mutações de repetições de trinucleotídeos (a primeira recessiva). As outras são: doença de Huntington, SCA1, doença de Kennedy, DRPLA, SCA3, síndrome do X-frágil e distrofia miotônica. A ataxia de Friedreich é a primeira doença identificada com a repetição GAA, pois nas outras as repetições são CGG (X-frágil), CTG (miotônica) e CAG (Huntington, Kennedy, SCA1 e SCA3). A ataxia de Friedreich é também a primeira com a repetição identificada no intron, pois nas outras sete as repetições ocorrem no exon.


FRATAXINA

Os cientistas supõem que provavelmente a repetição GAA diminua a produção de uma proteína batizada de frataxina, uma proteína fundamental encontrada em formas de vidas simples. Existem também outras causas para a ausência da proteína frataxina; as repetições GAA são a causa da doença em 95% das mutações nos cromossomos estudados, mas em cerca de 5% das vezes, um dos cromossomos tem uma espécie diferente de mutação, chamada de "ponto de mutação", que também acarreta uma diminuição na produção de frataxina. Até agora, não se sabe de pacientes de ataxia de Friedreich com completa falta da proteína frataxina. Todos produzem alguma frataxina, embora com provável variação de grau. Presumivelmente, embora ainda não esteja comprovado, as pessoas com maior repetição GAA produzem menos frataxina.

Desde que a ataxia de Friedreich afeta muitos tecidos e sistemas do corpo, os médicos tem teorizado que a proteína produzida por esse gene deve ser necessária em muitas espécies de células. Frataxina parece ser uma proteína normalmente encontrada nas mitocôndrias, as "casas de força" das células do corpo humano, por serem as responsáveis pela conversão de alimento em energia. Quase todas as células têm mitocôndrias, organelas vitais que produzem a energia celular. Elas são especialmente importantes nas células dos nervos e do coração.

A proteína frataxina e sua função como reguladora do ferro, um elemento essencial no metabolismo celular, na mitocôndria, tem sido exaustivamente pesquisada e estudada com base no lêvedo (levedura ou fermento de panificação), um fungo unicelular (saccharonimyces cerevisiae) utilizado na fabricação de pão, cerveja e vinho. Cerca de 30% dos genes do lêvedo são similares aos genes humanos. Assim os lêvedos - como as moscas de frutas e os camundongos - freqüentemente são utilizados no estudo da biologia e das doenças humanas. O gene do lêvedo, geneticamente similar ao gene da ataxia de Friedreich (X25), foi denominado YFH1 (Yeast Frataxin Homologue 1).


TESTE GENÉTICO

As propriedades inerentes aos ácidos nucléicos e o advento de tecnologias para o isolamento e a manipulação dos genes, possibilitam a identificação de agentes etiológicos específicos através do DNA ou RNA, diagnóstico e avaliação de doenças genéticas, diagnóstico molecular de câncer e o diagnóstico pré-natal. A utilização destas técnicas em diferentes campos abriu o caminho para a medicina prognóstica, permitindo um melhor acompanhamento clínico do paciente.

Através da análise do DNA pode-se diagnosticar e detectar portadores de inúmeras doenças genéticas. A detecção de portadores pode permitir a orientação sobre o risco que os indivíduos e familiares têm de ocorrência ou recorrência de várias doenças genéticas. Outra importante utilização é o diagnóstico pré-sintomático de doenças de manifestação tardia.

A descoberta do gene da ataxia de Friedreich proporcionou a possibilidade, até então inexistente, de confirmação de um diagnóstico clínico através de um teste genético. Esse teste tem também revelado que a ataxia de Friedreich tem um espectro muito mais largo de sintomas do que se pensava antes. Muitas pessoas com um diagnóstico clínico de SCA tem teste positivo para ataxia de Friedreich agora que o teste tornou-se disponível. Desta forma, pessoas com uma SCA ou ataxia esporádica estão sendo aconselhadas a fazer um teste de DNA para ataxia de Friedreich.

O teste genético, chamado também de teste de DNA, é uma tipo especial de teste de laboratório. O teste genético para ataxia de Friedreich utiliza uma pequena amostra de sangue para determinar se o cromossomo da pessoa testada contém a expansão de tripla repetição no gene correspondente (análise direta do gene no cromossomo 9q13). Os pontos de mutações são mais difíceis de detectar (a expansão da repetição GAA, indicando uma mutação gênica, explica cerca de 96% dos casos), mas este tipo de teste também pode ser realizado por alguns laboratórios. Os testes são requisitados por médicos e realizados em laboratórios especializados.

O resultado do teste geralmente é interpretado por um consultor genético, que pode explicar o seu significado e responder às questões pertinentes. Em quase todos os casos, o resultado do teste pode determinar definitivamente se a ataxia de Friedreich é ou não o diagnóstico correto. Embora o teste possa determinar o número de repetições presentes, esse resultado não deve ser utilizado para predizer o curso da doença.

Outros membros da família podem ser testados para verificar se são portadores ou se podem também desenvolver a ataxia de Friedreich. Testes pré-natais são também possíveis (o diagnóstico clínico, pré-natal e de portadores pode ser realizado com a indicação da expansão em ambos os progenitores, com precisão acima de 99%). As formas genéticas de ataxia podem ser precisamente distinguidas uma das outras.

No Brasil, o custo de um teste genético dessa natureza importa em aproximadamente R$ 800,00 (cerca de US$ 450). Alguns laboratórios oferecem, para determinados casos específicos, um teste de DNA gratuito. Embora o teste em si possa ser livre de encargos, todos os procedimentos para remessa do material (amostra de sangue) devem correr por conta do interessado. Mais recentemente, algumas modalidades de planos de saúde passaram a cobrir os custos de determinados testes genéticos.


POSSÍVEIS TERAPIAS PARA PACIENTES COM ATAXIA DE FRIEDREICH

A intervenção terapêutica em pacientes com ataxia de Friedreich pode ser usada em diferentes níveis. Em primeiro lugar há as terapias associadas com tratamentos dos sintomas da doença. A FRDA está associada com vários sintomas que envolvem o coração, diabetes, problemas do esqueleto, deglutição, fala, mobilidade e coordenação. É essencial que estes sintomas sejam monitorados e apropriadamente tratados por meio de drogas, cirurgia, fisioterapia, etc. É particularmente importante que os pacientes tenham periodicamente avaliações cardiológicas.

Secundariamente, como começamos a compreender o que funciona mal na FRDA a nível molecular, podemos iniciar o tratamento da doença mais efetivamente. Desde a descoberta da causa genética da FRDA, adentramos um longo caminho na compreensão do efeito desta irregularidade genética. Sabemos que o gene normal da FRDA é responsável pela produção de uma proteína conhecida como "frataxina", encontrada em todas as células do corpo, que com a anomalia genética resulta em níveis diminuídos. Por conseguinte, precisamos entender o que esta proteína normalmente faz (sua função primária) e o que acontece quando esta função é perdida e se isto conduz a problemas adicionais (efeitos secundários). Se for possível substituir a função primária da frataxina então isto atingirá a causa de raiz da doença. Porém, efeitos secundários associados com a perda de frataxina podem também contribuir para a progressão de doença e ser mais receptivos à terapia.


TERAPIAS: AVALIAÇÃO DE BENEFÍCIOS

A FRDA é uma doença lentamente progressiva que pode afetar várias partes diferentes do corpo, incluindo nervos, espinha dorsal, coração, músculos, olhos e fala. Para entender se uma nova terapia tem alguma influência em quaisquer destes sintomas é importante conhecer como estes sintomas progridem com o passar do tempo, como eles variam entre os pacientes e que fatores pode influenciar esta progressão. Este tipo de informação está começando a ser colecionado e estudado e a nossa compreensão destes processos está agora melhorando.

Além da avaliação dos sintomas clínicos, é possível fazer várias medidas médicas e científicas (biomarcadores) em pacientes para fornecer um melhor entendimento de como as terapias podem evoluir. Atualmente biomarcadores de FRDA têm sido utilizados para avaliar o grau de espessura das paredes do coração (hipertrofia cardíaca – eco cardiografia), a quantidade de energia gerada pelo coração ou músculo esquelético (ressonância magnética espectroscópica 31fosforosa - 31P MRS) e marcadores dos danos devidos a radicais livres.

Além de usar estas medidas, acreditamos também ser importante identificar como a FRDA afeta a vida diária dos pacientes individualmente e obter a própria percepção do paciente em relação à sua inaptidão. Para fazer isto necessitamos um questionário feito sob medida para os pacientes com FRDA e estamos projetando e testando um. Propomos usar o questionário em uma base regular para identificar como a doença progride em uma gama extensiva de pacientes e então usar os resultados para ajudar a determinar como a terapia influencia a progressão da doença.

Terapias: como substituir a função primária da frataxina?

A FRDA é causada por uma diminuição da proteína frataxina. Assim, a terapia ideal envolve o restabelecimento dos níveis de frataxina em todas as células. A mutação genética dos pacientes ocasiona a aderência de moléculas e bloqueio da produção de frataxina. Isto aumenta a possibilidade de encontrar drogas que possam interferir com estas estruturas "aderentes", permitindo a melhoria da produção da proteína frataxina nos pacientes afetados.

Uma estratégia alternativa usa a terapia gênica para acrescentar uma nova cópia funcional do gene frataxina. Como a maioria das células do corpo necessita frataxina, isto exigirá uma nova cópia para alcançar uma gama extensiva de células. Antes disto se tornar uma possibilidade para a FRDA, vários problemas gerais relativos à terapia gênica (também aplicável a outras doenças) precisam ser superados.

Estas estratégias ainda estão longe de se tornar realidade, mas a longo prazo poderão oferecer benefícios significativos.


TERAPIA ANTIOXIDANTE

Os pacientes de FRDA foram tratados com uma variedade de antioxidantes, inclusive idebenone, coenzima Q10 e vitamina E. Relatórios sucintos do uso de N-acetilcisteína também sugerem benefícios.

Idebenone é uma versão modificada de coenzima Q10, sendo bem tolerada pelas pessoas, atravessa a barreira hematoencefálica, tem sido relatado como um antioxidante relativamente bom e é usado em várias doenças com alguns benefícios. O efeito de idebenone em hipertrofia cardíaca em pacientes de FRDA foi avaliado por ecocardiografia.


TERAPIA COMBINADA DE VITAMINA E COM COENZIMA Q10

A vitamina E é um antioxidante de ocorrência natural encontrado em todas as membranas celulares do corpo, mas predominantemente em membranas mitocondriais, protegendo-as de danos por radicais livres. É obtida na dieta, e óleos vegetais e nozes provêem uma fonte particularmente rica. Os benefícios potenciais da vitamina E para pacientes com FRDA são fortalecidos pela observação de que uma doença com sintomas clínicos muito similares à FRDA é causada por uma deficiência de vitamina E, e responde à terapia com vitamina E. A vitamina E tem sido ingerida em doses elevadas por adultos (acima de 1500-2100 UI por dia) com poucos efeitos colaterais [Referência 1] e aumenta o nível de vitamina E em uma variedade de tecidos, inclusive do cérebro, dos músculos e do coração. Tem sido usada para tratar doença cardiovascular, doença de Parkinson e cânceres com variados graus de sucesso.

A coenzima Q10 (CoQ10) é encontrada naturalmente nas células, atuando como antioxidante e desempenhando função no sistema de geração de energia nas mitocôndrias. Em conseqüência, pode agir não só protegendo a célula contra os danos por radicais livres, mas também aumentando a habilidade das mitocôndrias em sintetizar energia para a célula. Até 5 mg/dia podem ser consumidos em uma dieta comum (rica em óleo de soja, carne e peixe), mas doses maiores por períodos prolongados não dão origem a efeitos colaterais significativos.

A CoQ10 é levada prontamente para o sangue, cérebro e fígado e pode interagir com a vitamina E de um modo positivo, o que sugere que pode ser mais benéfico quando os dois são combinados em uma terapia. Conseqüentemente, a CoQ10 não só pode proteger as células dos danos causados por radicais livres, mas também pode melhorar a provisão de energia em pacientes de FRDA.


TERAPIA DE QUELAÇÃO DE FERRO

A acumulação de ferro nas mitocôndrias de pacientes de FRDA pode potencialmente gerar prejudiciais moléculas de radicais livres. Por conseguinte, remover ou isolar este ferro através da terapia de quelação pode trazer benefícios clínicos. Esta abordagem foi bem sucedida em um modelo de fermento da doença. Porém, terapias padrão de quelação de ferro não foram capazes de diminuir os níveis de ferro nas mitocôndrias. Um problema adicional relaciona-se ao fato de que os pacientes de FRDA têm níveis normais de ferro no sangue e o ferro é necessário em muitas funções importantes do corpo. Se a quelação de ferro diminui o nível geral de ferro, então isto aumentará os problemas clínicos. Até hoje não houve nenhuma avaliação publicada de terapia de quelação de ferro em FRDA. O desenvolvimento de novos queladores de ferro que possam especificamente atingir o ferro mitocondrial poderá vir a ser uma abordagem eficaz.


TERAPIA MITOCONDRIAL

O problema primário em FRDA está localizado na mitocôndria e assim seria de se esperar que uma terapia que visasse especificamente a mitocôndria poderia ser mais eficiente. A modificação química de agentes terapêuticos objetivando atingir especificamente as mitocôndrias pode melhorar sua eficácia. Esta abordagem foi desenvolvida em laboratório para vitamina E, e resultou em um aumento da vitamina E mitocondrial. Tais combinações não foram ainda usadas em pacientes, mas podem vir a ser de particular benefício em FRDA.


PROBLEMAS COM MEDICAMENTOS (DR. MICHAEL WILENSKY)

Um dos maiores problemas da medicação de pacientes com ataxia (ou de pacientes com qualquer doença neurológica) é a visão embaçada. Uma das causas mais comuns para a visão embaçada é a medicação. A ataxia é basicamente uma doença do sistema nervoso central e a medicação afeta este sistema e afetará muito mais quem tem ataxia do que outras pessoas.

O sistema nervoso central do paciente com ataxia não reage da mesma forma aos medicamentos do que o de outros pacientes. Existe uma sensibilidade às medicações psicotrópicos, narcóticos, analgésicos, tranqüilizantes, soporíferos e álcool. Os pacientes de ataxia não têm um sistema nervoso normal e, assim, sua tolerância para o que seria uma dose comum de medicação não é a mesma. A duração da ação da droga é consideravelmente mais longa em um paciente com ataxia do que em outros pacientes.

Efeitos contrários e adversos são muito comuns com vários medicamentos em qualquer espécie de problema do sistema nervoso central. O Dr. Wilenky afirma: "Nós geralmente falamos em meia-vida dos medicamentos, que é o tempo que ele leva para sair do organismo. Um medicamento com uma meia-vida curta começará a agir mais prontamente e também desaparecerá do organismo mais rapidamente. Ele somente terá efeito por um curto período de tempo. Um medicamento de curta duração significa que você necessita vários comprimidos durante o dia. Se uma dose normal é de três ou quatro comprimidos por dia, pacientes de ataxia podem necessitar somente um ou dois por dia." Medicamentos de ação longa permanecem por mais tempo no organismo, mas levam também um tempo maior para começar a agir. Os efeitos colaterais dos medicamentos de ação longa levam mais tempo, até mesmo vários dias, para deixarem completamente do organismo.

Muitos poderão perguntar: "Porque eu tenho de saber tudo isto, se os médicos sabem?" O problema é que alguns médicos não conhecem muito sobre ataxia e não estão familiarizados com os efeitos de algumas medicações em ataxia, assim é bom você estar familiarizado com as medicações que você toma e alguns dos problemas que possam ocorrer.


MEDICAMENTOS E RADICAIS LIVRES

Em Bioquímica, a noção de radicais livres refere-se às moléculas que, por um processo de desequilíbrio físico-químico determinado, passam a apresentar um número ímpar de elétrons - vale dizer, um elétron desemparelhado - em sua órbita externa. Essa instabilidade estrutural faz com que tais moléculas passem, desesperadamente, a tentar roubar, de qualquer outra substância à sua volta, o elétron de que carecem para se estabilizarem.

No momento em que o conseguem, estabelece-se, logicamente, um encadeamento de ações e reações, isto é, a molécula da substância que perdeu o elétron fica, por sua vez, também instável e passa a tentar desesperadamente roubar um elétron de outra, e assim por diante. No que concerne ao metabolismo do oxigênio, por exemplo, esse processo tem um papel capital na destruição dos microorganismos invasores que, uma vez fagocitados, acabam digeridos, por assim dizer, pelas células defensivas. Mas isso nem sempre é tudo.

Normalmente, o organismo humano faz uso desse processo fisiológico de metabolização do oxigênio sob o rígido controle dos sistemas enzimáticos antioxidantes. Em determinadas situações adversas, porém, pode estabelecer-se um processo descontrolado, ensejando o aumento da concentração de radicais livres de maneira anárquica, com sérias conseqüências negativas. Os elétrons desemparelhados passam a promover a lipoperoxidação das membranas celulares e mitocondrias, com degradação do DNA, destruição de enzimas e imunoglobulinas, entre outras ações prejudiciais.

Modernamente, têm-se buscado associar a proliferação indesejada dos radicais livres a diversos tipos de afecções e lesões ao organismo, entre as quais se têm proposto, por exemplo, as diferentes manifestações do chamado estresse, certas disfunções do sistema imunológico (acompanhadas de incremento dos riscos de se contrair doenças) e, em particular, as sensações de perda de vitalidade e de envelhecimento precoce.

As correções recomendadas vêm pela via dos complementos alimentares e dos complexos vitamínicos seletiva e cuidadosamente dosados pelo médico ou nutricionista.


NAC - N-ACETILCISTEÍNA

Esse é um resumo de um documento intitulado "Informação para Pacientes que Tomam N-Acetilcisteina", escrito pelo Dr. B J Wilder da Universidade da Flórida.

"Atualmente acredita-se que muitas condições neurológicas degenerativas são causadas por substâncias químicas tóxicas chamadas radicais livres, que podem danificar as membranas dos nervos e outras partes vitais do cérebro. A excessiva formação de radicais livres pode surgir tanto de uma superprodução dessas substâncias químicas como de uma relativa falta de outras substâncias químicas chamadas antioxidantes, que neutralizam a ação dos radicais livres.

Durante os últimos 2 anos [esse estudo é de 1995] temos usado N-Acetilcisteina (NAC) como tratamento para algumas condições neurológicas degenerativas. NAC é uma droga que já vem sendo utilizada há muitos anos. Anteriormente era usada para tratamento de fibrose cística e presentemente é usada para overdoses agudas de Tylenol, que se não tratadas podem conduzir a severos danos hepáticos e a morte.

A razão porque NAC é eficaz na prevenção do dano causado por Tylenol-induzido é a mesma razão que sugere seu uso em condições neurodegenerativas, isto é, NAC é um dos agentes mais efetivos disponíveis para combater os radicais livres."


COENZIMA Q10.

A coenzima Q10, CoQ10 ou ubiquinona, possui um papel importante no transporte de elétrons na mitocôndria, e no metabolismo no músculo cardíaco.

Nos últimos 20 anos foram publicados numerosos artigos de pesquisa e ensaios clínicos, além de vários livros e estudos importantes sobre o cofator essencial coenzima Q10 (CoQ10), intensamente pesquisado no Japão e nos Estados Unidos.

A principal área de pesquisa e avaliação crítica foi a das cardiomiopatias, onde os efeitos benéficos da terapia com CoQ10 de melhora da função cardíaca são particularmente evidentes em casos de insuficiência cardíaca congestiva, isquemia do miocárdio, angina péctoris e hipertensão arterial. Outras áreas de uso potencial incluem doenças periodontais, disfunções do sistema imunológico, diabetes mellitus e distrofias musculares.

A CoQ10 representa a medicina ortomolecular na sua verdadeira acepção. Ela é biossintetizada no tecido humano, mas a necessidade orgânica desse cofator essencial também pode ser suprida por meios dietéticos (encontrada na carne de vaca, sardinha, espinafre e no amendoim).

A CoQ10 é um nutriente ou agente terapêutico quase perfeito, devido à sua baixa toxicidade e porque a suplementação com CoQ10 não provoca perturbações maiores no metabolismo da CoQ10 endógena. Por último, ela pode ter efeitos extraordinários sobre o resultado do tratamento de uma série de graves condições mórbidas.

Algumas das propriedades biológicas da CoQ10 podem explicar seu papel biológico:

Cofator essencial da produção celular de energia a CoQ10 é um componente essencial da cadeia respiratória mitocondriana da célula e desempenha um importante papel na produção de ATP, principal fonte de energia celular. A CoQ10 pode ser de grande valia para pacientes com grave insuficiência, ajudando-os a dar uma guinada dinâmica em seu estado geral.

Necessária para o uso eficiente de oxigênio. A CoQ10 também parece controlar o fluxo de oxigênio intracelular. Podemos compreender sua ação como uma diminuição da hipóxia e do impacto da isquemia sobre o coração em condições de aporte insuficiente de oxigênio.

Propriedades antioxidantes. Foi constatado que a CoQ10 desempenha um papel antioxidante inespecífico na célula e pode diminuir o dano potencial de radicais livres resultantes da peroxidação de ácidos graxos insaturados na célula.


IDEBENONE

Idebenone é uma variante sintética análoga de uma das substâncias bioquímicas essenciais à vida, coenzima Q10 (CoQ10), que é um importante componente antioxidante das membranas lipídicas (gordurosas) que circundam todas as células e várias organelas das células, tais como as mitocôndrias e os microssomos.


AMANTADINE

Foram realizadas uma experiência aberta e duas experiências fechadas para testar amantadine hidrocloride em ataxia hereditária. A experiência aberta revelou sensível melhora em pacientes de com OPCA (atrofia olivo-ponto-cerebellar) e melhora inexpressiva na ataxia de Friedreich. A primeira das experiências fechadas foi pequena e não mostrou nenhuma melhora. A segunda, um estudo maior, mostrou um efeito significativo em OPCA (n=30). O efeito em ataxia de Friedreich (n=27) foi menor. Os pesquisadores utilizaram uma dose oral de amantadine de 200 mg por dia e não recomendam o uso da droga para pacientes com ataxia de Friedreich com cardiomiopatia.

Amantadine é eficaz na redução dos efeitos secundários de acinesia de parkinsonianos e tremores causados por medicações psicotrópicas. É também utilizado no tratamento da doença de Parkinson prematura e em combinação com outras drogas em estágios mais avançados.


CREATINA

Creatina é uma aminoácido produzido pelo fígado e pelos rins e obtido na dieta através de carne e produtos animais. A creatina é categorizada como um suplemento alimentar (como uma vitamina) pela FDA - Food and Drug Administration e está disponível para venda sem receita médica em farmácias e lojas nutricionais.

Algumas informações recentes sobre o suplemento creatina indicam que no momento não é recomendado o seu uso para pacientes com ataxia de Friedreich, mas o mesmo está sendo testado para doenças musculares como ALS - esclerose amiotrófica lateral. Não experimente este suplemento ou nenhum outro sem consultar o seu médico. Existe uma suspeita de que ele possa causar dano renal.


FISIOTERAPIA E ATAXIA DE FRIEDREICH

É evidente que muitas técnicas, por si só, não se constituem em tratamentos ou objetivam atingir a cura imediata de males, mas indubitavelmente, dependendo de cada situação, podem ser de grande valia para a recuperação, manutenção física ou condição psico-mental. Nunca é demais ressaltar a necessidade de consultar um médico ou fisioterapeuta a respeito de adaptação para cada caso específico, primordialmente quando se trata de pacientes com ataxia.

Exercícios físicos são particularmente importantes para pessoas que tem ataxia. Aqueles que são capazes de desenvolver e seguir um programa de exercícios geralmente comentam que eles ajudam sua atitude mental, além de melhorar sua condição física. Estabelecer como objetivo um programa de exercícios físicos é estimulante, agradável e desafiador. O melhor tipo de exercícios físicos são os exercícios aeróbicos, como caminhadas, corrida, ciclismo, patinação, natação e remo, por exemplo, mas não levantamento de peso ou corrida de velocidade.

Na ataxia de Friedreich existe fraqueza e debilidade dos membros superiores e fraqueza e enrijecimento das pernas, os quais respondem bem a terapia física na forma de exercícios. Como o processo básico da doença não está primariamente nos músculos, mas na medula espinhal, não há nenhum perigo em se fazer alongamentos e exercícios ativos e passivos dos membros uma ou mais vezes por dia. Em essência, os exercícios são benéficos em ataxia de Friedreich e não há nenhuma contra-indicação à quantidade de exercícios, a menos que haja um comprometimento cardíaco como parte da doença. Na ataxia de Friedreich também ocorrem espasmos musculares nas pernas, mais freqüentemente durante a noite, que usualmente respondem a relaxantes musculares. O uso de pesos, o tipo e a intensidade de terapia física, bem como o uso de relaxantes musculares, devem ser coordenados pelo neurologista do paciente, após avaliação cardíaca.

O Dr. Massimo Pandolfo tem enfatizado a importância da fisioterapia, não com o propósito de desenvolvimento muscular, mas sim com o objetivo de aprender (ou reaprender) como executar certos movimentos; um processo de aprendizado neurológico, não um exercício físico. Ele declarou sentir que esta é a coisa mais importante que alguém com ataxia de Friedreich pode fazer para reter suas funções por um período de tempo tão longo quanto possível.


BENEFÍCIOS DOS EXERCÍCIOS AERÓBICOS (EXTRAÍDO DE "LIVING WITH ATAXIA")

  • utilizam ao mesmo tempo vários e diferentes grupos de músculos;
  • aumentam a capacidade respiratória e cardíaca (para obter maiores benefícios de um exercício aeróbico o exercício deve durar vários minutos);
  • ajudam a manter o tônus muscular e a energia (não são destinados a aumentar a massa muscular);
  • forçam o alongamento dos músculos, com efeito relaxante para muitas pessoas, um benefício adicional para alguém com ataxia que também tenha algum estresse.


MANUTENÇÃO DE UM PROGRAMA (EXTRAÍDO DE "LIVING WITH ATAXIA")

As pessoas que fazem exercícios regulares como parte de sua rotina são geralmente mais bem sucedidas em manter um programa por longo tempo. Para maiores benefícios, as sessões de exercícios devem ser feitas pelo menos três vezes por semana, Muitas academias tem aulas de exercícios aeróbicos ou de educação física que podem prover um incentivo a mais para manter um esquema regular. Entretanto, não é absolutamente necessário entrar numa academia para exercitar-se! Simplesmente caminhar regularmente em volta do quarteirão, no shopping ou em um parque pode ser suficiente para executar os exercícios necessários.

Se você tem ataxia e quer começar um programa de exercícios, consulte antes o seu médico para saber se não existem restrições devido à causa de sua ataxia ou a alguma outra condição médica. Um fisioterapeuta pode indicar algumas instruções ou sugestões para exercícios ou um programa de alongamento para você fazer em casa. Se você participar de alguma sessão em academia, esteja certo de que o instrutor saiba da sua condição, para que você possa selecionar os exercícios adequados à sua capacidade.


EXERCÍCIOS DE FRENKEL

Os Exercícios de Frenkel para ataxia, consistem de uma série de exercícios projetados para ajudar a compensar a inabilidade de saber, sem olhar, onde estão os braços e as pernas no espaço.


MÉTODO FELDENKRAIS

O método Feldenkrais pretende trazer de volta a atenção para as partes da mente e do corpo que tenham sido esquecidas ou excluídas das ações habituais. A física, a biomecânica, a criatividade e o desenvolvimento comportamental são os princípios básicos do método, através do qual, com exercícios fáceis, sem esforço e com movimentos agradáveis se melhora a postura, a visão, a imaginação e a percepção de si mesmo. A mente e o corpo são um sistema integrado - qualquer desequilíbrio em uma parte do sistema cria instabilidade em todo o sistema. Quando estes desequilíbrios dependem do indivíduo, o processo de correção pode ser atingido através de uma educação contínua.

Consciência pelo Movimento: Agimos de acordo com nossa auto-imagem; esta auto-imagem é condicionada por três fatores: constituição, socialização e auto-educação. Feldenkrais abre um caminho sensível e precioso para a auto-educação, o trabalho com o próprio corpo.


TÉCNICA ALEXANDER

A técnica Alexander é um método de reeducação psicomotora que ajuda a detectar e reduzir o excesso de tensão que freqüentemente origina muitos dos problemas de respiração, equilíbrio e rigidez do corpo.

A técnica, desenvolvida por Frederick Mathias Alexander (1869-1956), vem sendo ensinada na Inglaterra há mais de cem anos, sendo muitos os médicos que recomendam sua aprendizagem como medida de prevenção de enfermidades do aparelho locomotor e contra a sobretensão do corpo. Em 1996 foi incluída como tratamento para a dor na previdência social britânica e existem numerosas companhias de seguros do Reino Unido que a recomendam a seus clientes.


RPG - REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL

A RPG - Reeducação Postural Global, considerada uma especialidade fisioterapêutica, é uma técnica bastante recente, nasceu na França com o trabalho desenvolvido inicialmente por Madame Meziere, fisioterapeuta que achava que o que se fazia naquela ocasião dentro da fisioterapia deixava muito a desejar. A partir de trabalhos desenvolvidos com seus pacientes, desenvolveu esta técnica que integra músculos e esqueleto. A partir dos estudos de Madame Meziere, o fisioterapeuta francês Phillippe Souchard, reconhecido hoje mundialmente como o criador da RPG, realizou profundos estudos sobre anatomia dos animais e do ser humano, desenvolvendo e aperfeiçoando a técnica e chegando ao método de campo fechado que é a RPG, ou seja, a análise e cuidado do ser humano de forma global, holística. O paciente é visto de forma integrada, buscando-se a origem de sua dor, de seus problemas e não somente o alívio do sintoma.


MÉTODO ROLFING

Mais antigo que a RPG, seu primo-irmão Rolfing - criado nos anos 50 pela bioquímica americana Ida Rolfing - é menos conhecido que ela.

Com princípios semelhantes, os dois tratamentos só não encontram familiaridade nas críticas de alguns adeptos. Para repegistas, o paciente do rolfing é muito passivo, já que tem seu corpo manipulado pelo terapeuta sem quase se mover. Já para rolfistas, a RPG é muito lenta.

Enquanto o Rolfing garante reeducar a postura e aliviar dores em três meses, a terapia francesa demora cinco meses mais. Pequenas divergências à parte, a verdade é que ambos procuram restabelecer a harmonia do corpo com o alongamento das cadeias musculares e a reeducação postural.

No Rolfing, manipula-se profundamente os músculos e também o tecido conjuntivo mole, chamado de fáscia, a faixa de tecido fibroso que reveste músculos e vários órgãos. Esse trabalho, segundo os rolfistas, alinha o corpo, fazendo com que a força da gravidade atue de forma equilibrada e energizante.

A americana Ida Rolf, há mais de 70 anos, tratava de seu filho que tinha problemas locomotores provocados por um acidente. Percebeu que o tecido conjuntivo era mais importante que o próprio tecido muscular nessa recuperação. Daí surgiu o Método Rolfing ou Rolf e o Rolfismo.


EUTONIA

A Eutonia se realiza em sessões regulares, que podem ser individuais ou em pequenos grupos, dependendo do caso e da pessoa, com duração média de uma hora, que em casos normais (desconsiderando-se estados críticos e alguns de certa gravidade) devem se repetir uma vez por semana, e são constituídas de movimentos (que por vezes são suaves), toques, propostas as mais variadas para estimular o sistema nervoso, estas com ação ou sem ação; em certos momentos são sugeridos procedimentos que vão desde o movimento mais simples envolvendo uma só articulação até incontáveis variantes com duas ou mais partes do corpo, incluído sempre os aspectos: tempo, ritmo, esforço, direção no espaço, observação da ação da gravidade, para citar alguns; estes movimentos são quase sempre acompanhados pela atitude de "estar presente", de atenção àquilo que se faz no momento, como executa, como se sente, como percebe, como se sentiu. Um dos aspectos fundamentais na Eutonia refere-se ao respeito que o terapeuta/eutonista e o aluno devem observar em suas ações relativamente às suas limitações, ao tempo de "assimilação" de cada proposta, de cada movimento. Nas sessões individuais ou em grupo, o eutonista utiliza diversos objetos ou instrumentos que têm importante função; nem sempre os exercícios ou procedimentos são transmitidos oralmente, sendo que evita-se de toda forma "mostrar como fazer" para evitar a cópia e repetição pura e simples, e por vezes o eutonista não toca diretamente o corpo do aluno. Assim sendo, utilizará objetos tais como: bambus, pranchas de madeira, bolinhas de diversos tamanhos e texturas, almofadas, e outros objetos que podem ser vistos desempenhando a função do objeto transicional, no sentido descrito pelo psicanalista Donald Winnicott.

As propostas orais que são veiculadas durante as sessões/aulas devem ser simples, claras, diretas, sem o uso de expressões que busquem influenciar o modo de execução ou o estado psicológico do eutonizando, como o fazem os métodos de indução ao relaxamento ou aos estados eufóricos, passando por diferentes estados de ânimo. A atividade do eutonista em seu contato com o aluno deve ser a de "neutralidade", para usar um termo específico de Gerda Alexander, tanto no contato (comunicação) oral como no visual ou no tátil. Sua presença deve ser receptiva, jamais impositiva ou aquela que vise de alguma maneira influenciar o aluno que desta forma estará apto a perceber que tem um campo livre durante a sessão para a ocorrência de quaisquer manifestações/sensações/percepções/comentários que possam emergir.


ANTIGINÁSTICA

A antiginástica consiste numa série de técnicas de exercícios, principalmente de alongamento, fortalecimento e exercícios respiratórios, sempre com o objetivo de trabalhar todo o corpo. Estas técnicas buscam a integração entre o indivíduo e seu corpo, pela conscientização corporal. O trabalho da antiginástica não atua somente no alívio da dor, mas também para prevenir e proporcionar um bem estar geral, tanto físico quanto emocional. É aplicável em todas as idades, pode ser feita, individualmente ou em grupo. Também é uma eficaz coadjuvante da acupuntura, liberando os bloqueios da circulação energética do organismo, estimulando órgãos e vísceras, e agindo também num sentido curativo e preventivo. Suas principais indicações são para: vícios posturais, dores articulares ou musculares por tensão ou má postura e para manter a forma corporal e uma boa função orgânica.


BREEMA

Breema é um ensinamento, um trabalho corporal antigo, baseado nos princípios que governam a saúde, e portanto, unificam a existência. O propósito de Breema está em criar harmonia e equilíbrio entre o seu corpo, a sua mente e as suas emoções, e na sua relação com você mesmo, com os outros e com toda a vida.

Breema é aplicado com a pessoa vestida, e geralmente no chão, sobre uma superfície acarpetada; faz uso de movimentos gentis e firmes, confortáveis, de apoio mútuo, penetrações graduais em áreas específicas do corpo. Serve ainda como calmante, bem como oferece um leque imenso de movimentos alegres e ritmados. Tanto o praticante como a pessoa que recebe Breema, se beneficiam. Breema faz uso do suporte mútuo, da atmosfera sem julgamentos, da atividade simples, alegre e no momento presente. Não usa diagnóstico, apenas cria a atmosfera na qual as forças corretivas, inerentes ao organismo, possam realmente funcionar e trabalhar em harmonia.


BIBLIOGRAFIA

Ataxia

http://br.geocities.com/ataxianet/recessivas/friedreich.html#frataxina

Medicamentos

http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/drugtrials.html

Michel Koenig, Strasbourg (publicado em Euro-Ataxia/Newsletter - agosto/1999)

Terapias

http://br.geocities.com/ataxianet/artigos/terapiasfa.html

NAF - National Ataxia Foundation (Fundação Nacional de Ataxia dos EUA)

- Ortomolecular

http://br.geocities.com/ataxianet/ortomolecular.html